Το κακόηθες μελάνωμα είναι ένα κακόηθες νεόπλασμα με προέλευση τα μελανοκύτταρα που ανευρίσκονται στην επιδερμίδα και τους τριχοθυλάκους και ευθύνονται για την παραγωγή της μελανίνης που δίνει το χρώμα στο δέρμα και τα μαλλιά, αλλά και σε βλεννογόνους όπως στην περιγεννητική χώρα, στο χοριοειδές πλέγμα των μηνίγγων του εγκεφάλου, στο ραγοειδή και χοριοειδή χιτώνα του οφθαλμού.
Η συχνότητα του μελανώματος αυξάνεται παγκοσμίως και εμφανίζει τον ταχύτερο ρυθμό αύξησης ανά έτος συγκριτικά με όλα τα άλλα κακοήθη νεοπλάσματα.
Αντιπροσωπεύει το 5% όλων των κακοηθειών στο δέρμα και χαρακτηρίζεται από επιθετική βιολογική συμπεριφορά, ιδιαίτερα σε άτομα κάτω των 55 ετών. Ευθύνεται για το 65% των θανάτων από κακοήθη νεοπλάσματα του δέρματος.
Η μέση ηλικία κατά τη διάγνωση του μελανώματος είναι τα 57 έτη αλλά μπορεί να εμφανιστεί και σε νεαρότερα άτομα 20-45 ετών και είναι συχνότερο στους άνδρες.
Η επίπτωση του μελανώματος είναι μεγαλύτερη στην Αυστραλία και τις χώρες της Βόρειας Ευρώπης με χαμηλότερα ποσοστά στις Μεσογειακές χώρες όπως η Ελλάδα και η Κύπρος.
Υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο στην Ελλάδα η διάγνωση τίθεται 4 φορές ανά 100.000 κατοίκους, δηλαδή παρουσιάζονται περίπου 440 νέες περιπτώσεις ανά έτος σε ολόκληρη τη χώρα.
Αιτιοπαθογένεια-Παράγοντες κινδύνου
Η ανάπτυξη του κακοήθους μελανώματος είναι το αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης εξωγενών και ενδογενών παραγόντων που οδηγούν στην πρόκληση μεταλλάξεων -γενετικών αλλαγών στα μελανοκύτταρα και τελικά την κακοήθη εξαλλαγή.
Εξωγενείς παράγοντες
Η έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία (UV) και ειδικότερα στο φάσμα UV-B, μέσω της έκθεσης στον ήλιο αποτελεί τον πιο σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη του μελανώματος και γενικότερα του καρκίνου του δέρματος. Το ιστορικό ηλιακών εγκαυμάτων (> 5 φορές) στην παιδική και εφηβική ηλικία διπλασιάζουν τον κίνδυνο ανάπτυξης μελανώματος.
Η έκθεση σε υπεριώδη UV-A ακτινοβολία -τεχνητό μαύρισμα- (solarium) ενοχοποιείται σοβαρά για την αύξηση της συχνότητας του μελανώματος τα τελευταία χρόνια, η οποία ιδιαίτερα σε νεαρότερα άτομα ηλικίας κάτω των 35 ετών είναι της τάξης του 75%.
Ενδογενείς – γενετικοί – κληρονομικοί παράγοντες
Παράγοντες κινδύνου αποτελούν:
- η παρουσία αλλά και ο αριθμός συγγενών ή δυσπλαστικών σπίλων. Το 29-49% των μελανωμάτων αναπτύσσονται σε έδαφος δυσπλαστικού προυπάρχοντος σπίλου.
- Σε ασθενείς με θετικό οικογενειακό ιστορικό (7-15%) ενοχοποιούνται κληρονομούμενες μεταλλάξεις ( π.χ CDKN2A, CDK4).
- Γενετικά καθοριζόμενα ατομικά χαρακτηριστικά-τύπος -χρώμα του δέρματος (γονίδιο MCIR). Είναι γνωστό πως τα άτομα με μπλε -πράσινα μάτια, ξανθά ή κόκκινα μαλλιά και ανοιχτόχρωμο δέρμα παρουσιάζουν μεγαλύτερη ευαισθησία στην έκθεση στον ήλιο/υπεριώδη ακτινοβολία.
- Η επάρκεια του ανοσολογικού συστήματος. Η παρουσία ανοσοκαταστολής αποτελεί παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης μελανώματος (μεταμοσχευμένοι ασθενείς ή ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες).
Ταξινόμηση
Οι ιστολογικοί τύποι μελανώματος περιλαμβάνουν: το επιφανειακά εξαπλούμενο (70%), το οζώδες, το μελάνωμα των άκρων και την κακοήθη φακή (άτομα μεγάλης ηλικίας σε εκτεθειμένες περιοχές του δέρματος -πρόσωπο), το δεσμοπλαστικό και το αμελανωτικό μελάνωμα.
Γενικά διακρίνουμε το μελάνωμα σχετιζόμενο
α) με χρόνια έκθεση σε υπεριώδη ακτινοβολία, υψηλό φορτίο μεταλλάξεων αναπτυσσόμενο σε άτομα > 55 ετών σε εκτειθέμενες περιοχές του σώματος όπως η κεφαλή και ο τράχηλος και
β) με περιοδική έκθεση σε υπεριώδη ακτινοβολία, μικρότερο φορτίο μεταλλάξεων και αναπτυσσόμενο σε άτομα < 55 ετών, σε λιγότερο εκτειθέμενες περιοχές του σώματος όπως ο κορμός και τα κάτω άκρα.
Διάγνωση
Το μελάνωμα μπορεί αρχικά να μη διαφέρει από ένα κοινό σπίλο (ελιά). Υπάρχουν όμως χαρακτηριστικά ύποπτα κακοήθεια – κλινικά ABCD(E) κριτήρια του μελανώματος όπως η ασυμμετρία (Αssymetry)), ανώμαλο περίγραμμα (Border), ανομοιογένεια ή αλλαγή στο χρώμα (Colour)) ή στο σχήμα ενός προυπάρχοντος σπίλου, αύξηση μεγέθους (Diameter), ανύψωση (Elevation). Επίσης άλλα πιθανά ύποπτα στοιχεία είναι αιμορραγία ή κνησμός εξέλκωση με εφελκίδα.
Σε κάθε σπίλο με αυτά τα χαρακτηριστικά επιβάλλεται η εξέταση από δερματολόγο, η εξαίρεσή του επί υγιών ορίων και η ιστολογική εξέταση που θα θέσει τη διάγνωση.
Θεραπεία
Στα στάδια Ι και ΙΙ (τοπική νόσος) είναι χειρουργική ενώ στα στάδια ΙΙΙ και ΙV (λεμφαδενικές και απομακρυσμένες μεταστάσεις) εφαρμόζονται ανοσοθεραπεία ή άλλες στοχευμένες σύγχρονες θεραπείες.
Το μελάνωμα αποτελεί ένα πρότυπο θεραπείας αφενός για τις στοχευμένες θεραπείες, καθώς το 50% των πασχόντων φέρει μεταλλάξεις στο γονίδιο BRAF, αφετέρου για την ανοσοθεραπεία καθώς και για τους συνδυασμούς αυτών με καλά αποτελέσματα.
Η ανοσοθεραπεία και οι εξελίξεις της αποτελούν τη ναυαρχίδα στη θεραπεία του μεταστατικού μελανώματος, είτε με τους αναστολείς των σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού (checkpoint inhibotors), είτε με την ογκολυτική ανοσοθεραπεία, είτε και με εμβόλια, μονοκλωνικά αντισώματα και κυτοκίνες.
Πρόγνωση
Εξαρτάται σημαντικά από το στάδιο της νόσου κατά τη διάγνωση, την ανατομική θέση (κορμός και κεφαλή -τράχηλος χειρότερη πρόγνωση), τον ιστολογικό τύπο και ιδιαιτέρως το πάχος του νεοπλάσματος καθώς και από την παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων, την παρουσία εξέλκωσης, το ανδρικό φύλο και την ηλικία.
Ενδεικτικά η πενταετής επιβίωση από > 90% στο στάδιο Ι και ΙΙ και μειώνεται στο 20% σε ασθενείς με μεταστατική νόσο.
Αυτό αποδεικνύει τη ύψιστη σημασία της έγκαιρης διάγνωσης η οποία καθορίζεται με μεγάλο βαθμό από την αναγνώριση των ύποπτων χαρακτηριστικών σε ένα σπίλο, την κλινική και ιστολογική εξέταση.
Πρόληψη
Η ατομική μας ευαισθητοποίηση για την αλλαγή της συμπεριφοράς μας απέναντι στον ήλιο αποτελεί το βασικό άξονα για την πρόληψη.
Η αποφυγή παρατεταμένης έκθεσης στον ήλιο ιδιαίτερα σε μικρή και εφηβική ηλικία και σε άτομα με θετικό οικογενειακό ιστορικό και άτομα με λευκό δέρμα, η εφαρμογή αντηλιακών μέτρων προστασίας (αντηλιακό με δείκτη SPF50, καπέλο, γυαλιά) καθώς και η αυτοεξέταση του δέρματος και η τακτική επίσκεψη στο δερματολόγο αποτελούν βασικά μέτρα πρόληψης, έγκαιρης διάγνωσης και αποτελεσματικής θεραπείας.
Η πρόληψη και η έγκαιρη διάγνωση αποτελούν τους σημαντικότερους παράγοντες για την ίαση της νόσου αλλά και τα νέα καινοτόμα φάρμακα και οι συνεχείς εξελίξεις στις νέες θεραπείες, αποτελούν τη μεγάλη ελπίδα για ίαση του μελανώματος σε όλα τα στάδια της νόσου.
Αντιγόνη Σουρλά MD., PhD.
Παθολογοανατόμος
Διευθύντρια Παθολογοανατομικού Εργαστηρίου Ομίλου Βιοιατρικής
Επιστημονικός Συνεργάτης Α΄ Παθολογοανατομικού Εργαστηρίου, Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ
